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就業・定着奨励金支給申請書

全ての項目に入力が必要です。

K
年 月 日
例) 123-4567
- -
例)　03　　1243　　 5678
※半角英数字で入力してください。
1.申請の理由と金額

対象研修を受講後、所定の施設に就業し、下記の期間継続して従事したため。

就業期間 申請金額 該当にチェック
(1) 6ヶ月 5万円
(2) 2年 15万円

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2.受講した対象の研修
研修名 該当にチェック 受講年月
(1) プラチナナースセミナー 年 月
(2) 復職支援研修 病院体験コース 年 月
施設体験コース 年 月
学校に戻って体験コース 年 月
(3) 再就業支援コース 年 月

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3.就業状況
年

月 日から

年

月 日まで※1
勤務先名称（派遣の場合、派遣先名称）
就業に利用した機関
1週間の所定労働時間※2

※就業状況が2件以上ある場合は、「行の追加」ボタンをクリックしてください。

※1　現在就労中の場合、就業期間の終了日は所定の就業期間経過後の申請日現在の日付を記載してください。
※2　所定労働時間：就業規則や雇用契約書に記されている労働時間

4.振込先指定口座

*1、*2　金融機関コード及び支店コードは、通帳・キャッシュカード等をご確認ください。

*3　ゆうちょ銀行の「通常預金」は「1.普通」に、「一般振替口座」は「2.当座」を選択してください。

*4　口座番号が6桁以下の場合は、前に「0」を付けて7桁で記入してください。

*5　口座名義は、申請者本人のものに限ります。








カナ　
漢字　
申請書を印刷後にボールペンで下記項目を確認し自署してください。

※すべての項目の（はい・いいえ）のいずれかに〇印が無いと申請できません。

  • eナースセンターの登録（住所・連絡先等）が最新の内容であることを確認しました。
  • 申請書の１から４までの記載にもれが無いことを確認しました。
  • 研修の受講証明書（写し）を添付しました。
  • 就労証明書は、東京都ナースプラザHPから出力した就業・定着奨励金申請用を添付しました。
  • 免許取得後、看護職として初めての就業ではありません。
  • 過去に偽りその他不正の手段により本奨励金の申請及び支給を受けていません。